Его величество человеческий фактор

Последние годы отмечены в России рядом громких ЧП в водной стихии. Не стал, увы, исключением в этом плане и год нынешний. Имею в виду не только атомную подлодку "Нерпа", на борту которой погибли 20 человек, но и аварию батискафа "Мир-2" на Байкале.

И каждый раз звучат проклятия в адрес пресловутого "человеческого фактора", хотя редко кто может объяснить, что это такое. И кто виноват: разработчик или эксплуатант? Во всех научных спорах на эту тему последний остается лишним. Его функции упорно перепоручают машинной автоматике и, усложняя взаимодействие живой и неживой сред, обеспечивают их короткое замыкание с выходом разрушительных энергий.

Четверть века минуло с той поры, как увидел свет труд "Инженерная психология и синтез систем отображения информации". Его автор – доктор психологических и кандидат технических наук Валерий Венда – предсказал за три месяца катастрофу на Чернобыльской атомной электростанции. Новым по тому времени словом в науке стала эргономическая оценка 3-го блока ЧАЭС с учетом приоритета человеческого фактора как "совокупности психологических особенностей взаимодействия человека с другими людьми и машинами в процессе труда, выбора и успешного освоения профессии".

Причиной чернобыльского катаклизма стало пренебрежение всеми составляющими человеческого фактора – отношениями людей между собой и вертикалью власти, организацией труда операторов и отсутствием у руководства соответствующей профессиональной подготовки.

Уже тогда стало очевидным, что "конечный продукт" производства не есть техническое устройство – "железо", а это система "человек-машина-среда", в которую Homo sapiens должен быть прописан со всеми удобствами.

Через три года это проявилось в гибели АПЛ "Комсомолец", спроектированной на экипаж из 41 человека. Не улучшило ее системное качество и непроектное увеличение команды до 64 моряков, что оказалось недостаточным для спасения корабля.

Эксперимент, поставленный английской субмариной типа "Трафальгар" (2007 год), подтвердил истину: победить пожар в кормовом отсеке "Комсомольца" мог опытный, сплоченный коллектив численностью не менее 110 человек. К сожалению, этими качествами не обладал второй экипаж советской АПЛ, который не участвовал, подобно первому экипажу, в строительстве, сдаточных испытаниях, освоении и вводе корабля в строй.

Традиции, знания и опыт экипажа строящегося корабля, не аккумулированные в документации, были безвозвратно утрачены. И в этом ответ на вопрос, почему "Комсомолец" затонул с неизрасходованным 25-процентным запасом воздуха высокого давления, работоспособными средствами борьбы за живучесть, действующим дизель-генератором, электроэнергетической системой и электрическим освещением.

При отсутствии системных требований к АПЛ проекта 671, работы по которому начались в 1963 году, 45 лет спустя экипаж несчастливой "Нерпы" оказался неготовым к проведению ходовых испытаний. Эта трагедия в очередной раз показала, что испытания не должны сводиться к проверке технических характеристик, их задачей служит и оценка человеческого фактора – подтверждение надежности действий штатного экипажа подлодки в составе 73 человек.

Однако "сигналы человеческого фактора" – замечания по документации или по неудобству проведения операций – руководством ОПК и разработчиками, как правило, встречаются в штыки.

Кстати, подобным сигналом являлось и сообщение пилота "Мира-2" о непривычных, сопряженных с риском условиях погружения; о том, что "взаимодействие между исследователями и экипажем судна специального назначения – платформы "Метрополия" только налаживается". Критическим условием при проведении широко разрекламированной экспедиции на озере Байкал стало включение в состав экипажа батискафа депутатов Госдумы и других посторонних лиц.

"А как бывает, когда на борту сдающейся лодки сборная команда под 300 человек вместо штатных 73, лучше не рассказывать… Если уставного порядка и взаимного доверия нет, жди беды" – прокомментировал ситуацию на "Нерпе" Герой Советского Союза, вице-адмирал в отставке Евгений Чернов.

Тот факт, что в сдаточную команду, превысившую в два раза экипаж "Нерпы", входили монтажники и даже контрагенты, говорит о грубейшем нарушении регламента проведения швартовных испытаний. Данные испытания включают, в том числе, предварительное опробование под нагрузкой ГЭУ, вспомогательных механизмов, систем и устройств, обеспечивающих живучесть и безопасность с основной целью – подготовки корабля к выходу в море для проведения ходовых испытаний.

Здесь уместно вспомнить о катастрофе ракеты Р-16 24 октября 1960 года. Тогда во имя доклада о пуске новой МБР к празднику 7 ноября при доработках заправленного изделия на стартовой позиции были допущены грубейшие нарушения.

Причиной этих доработок стала неисправность в "сырой" системе управления изделием. Замена вслепую, при отсутствии эксплуатационной документации, вышедшего из строя программного токораспределителя привела к несанкционированному запуску (как и ЛОХ на "Нерпе") двигателя второй ступени ракеты. "Стрелочником", по современным критериям, являлся лейтенант, оператор пульта подготовки и пуска, подавший напряжение на борт ракеты.

Специалисты по человеческому фактору сумели тогда увидеть вектор катастрофы и добиться повышения требований к промышленности по отработке боевой и эксплуатационной документации, улучшению условий безопасной эксплуатации ракетных комплексов.

Опасность исходит и с другой стороны – доработка надежно функционирующих систем под видом инноваций, минуя испытания, экспертизу по человеческому фактору и аппарат заказчика. Подобная инициатива обезоруживала в одночасье ракетные комплексы, вызывала аварии и катастрофы, которые списывались на людей. Пример тому – усовершенствованная система химического пожаротушения – ЛОХ АПЛ "Нерпа". Ответственность за гибель военных моряков и гражданских специалистов здесь несет не виновник ошибки – матрос, а разработчик, допустивший к ходовым испытаниям систему без тестирования на соответствие его величеству – человеческому фактору.